Intakeformulier t.b.v. Coaching

Ingevuld op
Naam 
Adres 
Telefoonnummer 
Leeftijd 
E-mail 
Coaching op: Werkgerelateerd vlakPersoonlijk vlak
Functie: 
Wat is je coachvraag? 
Geef in het kort weer wat je coachvraag is, waar wil je op gecoacht worden;
(voorbeelden kunnen zijn; - ik wil werken aan …, ik wil onderzoeken of…, ik loop vast in/met….) Geef een situatie / voorbeeld van wanneer je met je vraag geconfronteerd wordt (bent) 
Verwachtingen coaching, wat wil je in ieder geval uit deze coaching relatie halen? 
Hoe wil je dat ik me als coach opstel? 
Wat verwacht je te kunnen na coaching? 
Heb je overige (persoonlijke) leerwensen? 
Wat wil je dat deze coaching voor jou betekent in het kader van onderstaande levensgebieden voor jezelf: Scoor telkens van 1 tot en met 10, waarbij 10 betekent dat je volledig vervuld bent voor dit levensgebied. Op welk(e) levensgebied(en) wil je dat de coaching je ondersteunt?
Onderdeel 1 tot 10 (10 zeer tevreden; geen acties)
Geld 12345678910
Gezondheid 12345678910
Vrienden en familie 12345678910
Partner 12345678910
Persoonlijke groei 12345678910
Plezier en recreatie 12345678910
Omgeving (wonen en werken) 12345678910
Carrière 12345678910

Werk

(alleen invullen als je problemen ervaart op werkgebied)
Geef in het kort antwoord op onderstaande vragen;
Wat verwacht je van je werk? 
Waarin wil je groeien / je specialiseren? 
Wat zijn je belangrijkste werkgerelateerde doelstellingen? 
Welke kennis of vaardigheden wil je ontwikkelen? Wat zijn je persoonlijke doelstellingen? 
Waar loop je nu tegenaan in je werk? 
Hoe ziet je werk er uit als je beheerst wat je wilt kunnen? 
Welke situatie(s) vind je het lastigste? 
Wat heb je eerder gedaan om je verwachtingen van het werk en je persoonlijke doelstellingen te realiseren? 
Op welke manier ondersteunen je persoonlijke doelstellingen je werkgerelateerde doelstellingen? 
Welke andere dingen dan deze coaching kun je doen om je doelstellingen te realiseren? 

Persoonlijk

Geef in het kort antwoord op onderstaande vragen;
Wat heb je in huis dat jou uniek maakt? 
Welke speciale kennis die van waarde kan zijn bezit je? 
Waar geloof je in? 
Wat doe je als je iets heel moeilijks moet volbrengen? 
Welke activiteiten in het leven hebben betekenis voor je? Waar ligt je hart? 
Welke twee stappen die je direct zou kunnen nemen, zouden de grootste verandering teweeg brengen in je huidige situatie? 
Stel dat je helemaal vastgelopen bent. Wat kan ik dan tegen je zeggen om je weer in beweging te krijgen? 
Welke klachten/problemen ervaar je waar je eerder in je leven last van hebt gehad? 
Wat is volgens jou de oorzaak van deze problemen/klachten? 
Welke privéomstandigheden zijn handig om te weten voor mij als coach? 
(bijvoorbeeld: leefwijze, opleiding, partner, kinderen, andere relaties, religieuze/politieke en andere maatschappelijke activiteiten, sport, liefhebberijen, belastende gebeurtenissen, omstandigheden of thema’s)? 
Welke andere dingen moet ik van je weten voor een goede coaching relatie? 
Primaire Focus
Noteer hieronder drie levensgebieden waarop je je primair wilt richten.
Bedenk voor ieder gebied een eenvoudige kop, een beschrijving en een meetbaar resultaat.
Voorbeeld persoonlijk aandachtsgebied
Een persoonlijk aandachtsgebied kan er bijvoorbeeld als volgt uit zien:Plezier en recreatie.
“Ik kan 1 keer per week genieten van een activiteit met een vriend/vriendin.
Dit geeft mij weinig tot geen stress. Dit realiseer ik binnen twee maanden.” 
Mijn belangrijkste aandachtsgebieden: 
N.B. coaching is vrijwillig – maar niet vrijblijvend.
Wil je dat het voor je gaat werken dan is het belangrijk dat zowel de coach als gecoachte zich optimaal inzet en afspraken naleeft.
Opmerkingen (optioneel)

Ik ga akkoord
Door hier een vinkje te zetten, stemt u toe in het verwerken van de hierboven door u ingevulde gegevens. Deze gegevens vraag ik van u, om zodoende maatwerk te kunnen leveren en mijn coachingmethode geheel op u te kunnen afstemmen. De gegevens zullen uitsluitend voor dit doel worden gebruikt en niet aan derden worden verstrekt.
Indien u er voor kiest om toch af te zien van coaching door Zorduet, zullen wij de door u aangeleverde gegevens per direct uit ons systeem verwijderen.

Δ